피부절제술로 치료한 대상포진후 신경통
           - 증례보고 -

아주대학교
                             의과대학 통증클리닉 - 이경진.
=Abstract=
A Case of
                             Postherpetic Neuralgia Treated with Skin Excision
                             

Kyung-Jin Lee, M.D.

Pain clinic,
                             Department of Anesthesiology,
School of
                             Medicine, Ajou University Hospital,
                             


Postherpetic neuralgia(PHN) is defined
                             as the persistence of pain after recovery from
                             herpes zoster(HZ) when the rash has healed,
                             usually after bout 4 weeks. PHN is the most feared
                             complication of herpes zoster and remains one of
                             the most common and intractable chronic pain
                             disorder. Recent evidence has shed some light on
                             the possible mechanism of pain, and on the
                             prophylactic and treatment approaches to PHN, but
                             there is no secure therapy.
This report is a
                             case of a 70-year-old male with PHN affecting the
                             8th to 10th thoracic dermatoms; he complains of
                             allodynia and hyperalgesia on the affected
                             skins.
After sympathectomy, antidepressant,
                             anticonvulsant, and capsaicin ointment
                             application, the pain was much relieved, but
                             allodynia remained at the subcostal area about 7x4
                             cm2 in size. We decided to remove the painful
                             area, skin excision was done under local
                             anesthesia. After skin excision, the pain was
                             decreased and he did not complain of pain for 5
                             months.
KeyWords: Pain; postherpetic
                             neuralgia(PHN). Treatment; skin excision
                             



서 론


대상포진 후 신경통(PHN)은
                             가장 흔한 난치성 만성통증증후군의 하나로 대상포진으로 인한 피부 발진이 생긴 후 30일
                             이상 혹은 3개월 이상 지속되는 통증으로 정의된다. 대상포진 환자의 10 - 70%에서
                             피부 병변이 치유된 후에도 통증이 남아 PHN으로 이환 되는데 나이가 들거나 면역기능이
                             저하된 환자에게서 더 자주 발생하며 지속적인 통증, 이질통, 감각이상을 주로 호소하며 심한
                             경우 우울증, 불면증 및 식욕부진 때문에 일상생활을 영위 할 수 없게
                             한다1-5).
치료하는 방법에는 항우울제, 항경련제 등의 약물요법과 교감신경차단술,
                             국소도포제의 도포 등 여러 가지 방법이 있으나 확실한 치료법은 없는 상태이다6,7).
                             저자들은 여러 가지 치료에도 불구하고 심한 이질통을 호소하는 PHN 환자에게 통증을
                             호소하는 부위의 피부 절제술을 시행하여 좋은 결과를 얻었기에 문헌고찰과 함께 보고하는
                             바이다.


증 례

환자는 70세 남자로 내원 1년 전부터
                             좌측 제 8 흉추에서 10 번 흉추 분절에 시작된 통증 및 피부 병변을 주소로 피부과에서
                             PHN으로 진단 받은 후 인근 통증클리닉에서 항 바이러스연고, 경막외신경차단술, 성상신경절
                             차단술, 항우울제 및 항경련제를 투여 받았으나 병변부위에 심한 통증이 계속되어 본원
                             통증클리닉으로 의뢰되었다. 내원 당시 환자는 VAS(visual analogue
                             scale) 통증점수가 7 - 8점 정도의 이질통(allodynia)과
                             통각과민(hyperalgesia) 때문에 상의를 입지 못할 정도로 통증이 심하여
                             통증클리닉으로 입원을 하였다. 통증부위에 갈색으로 침착된 반흔성 변화를 보였으며 혈액
                             검사결과는 정상이었다. 입원 후 제 9, 10 흉추 사이에 경막외 카테터를 거치하여
                             카테터의 끝이 제 8번과 9번 흉추 사이에 위치하도록 하였으며 경막외 카테터를 통하여 1%
                             mepivacaine 5 ml를 주사한 후 통증이 소실되었다. 이후 자가 통증
                             조절기(PCA pump: patients controled analgesia)를 통하여
                             0.5% mepivacaine이 통증이 있을 때마다 주입 되도록 하였다. 입원 후부터
                             amitriptyline을 하루 10mg에서 점차 증량하여 60mg으로 증량하였으나 구갈과
                             어지러움이 심해 더 이상 증량할 수 없었다. 이외에도 gabapentin을 하루
                             1200mg을 투여하였고 코데인과 비스테로이드성 소염진통제를 경구투여 하였으며 국소도포제인
                             capsaicin 연고를 통증이 있는 피부에 국소도포 하였다. 그 외에도 흉부교감신경절
                             차단술과 신경근차단술을 시행한 후 원래 통증이 있던 피부분절의 통증은 감소하였으나 환자는
                             여전히 좌측 늑골하 약 7 x 4 cm2 정도의 피부에 심한 이질통을 호소하였다.
                             시험적으로 몇 차례 피부하 국소마취제 주사 후 통증이 몇 시간 완전히 소실됨을 확인 한 후
                             피부 절제술을 시행하기로 하였다. 수술실에서 이질통이 심한 부위를 표시한 다음(그림 1)
                             70% isoprophyl alcohol로 피부 소독을 하고 1% lidocaine으로
                             국소마취를 시행한 다음 통증이 있는 부위의 피부와 피하조직 절제술을 시행한 후 silk
                             봉합사로 피부봉합을 하였다(그림 2). 절제부위가 비교적 넓었으나 복부의 피부는 다른 곳에
                             비해 비교적 장력을 적게 받는 부위이고 또 피부와 피부하 근육조직 사이를 충분히 박리를
                             하고 난 후 절제술을 시행하여 절제술 후 쉽게 봉합될 수 있었다. 피부 절제술 후 환자는
                             통증점수 1 - 2점으로 잘 유지되어 퇴원하였고 퇴원 후 5개월이 지난 현재까지 경미한
                             통증만이 남아있는 상태이다.


고 찰

대상포진은 잠복기의
                             수두 대상포진 바이러스(varicella zoster virus)에 의해 이환되는 질병으로
                             수술이나 외상, 방사선치료, 면역억제제의 사용 등에 의해 숙주의 면역기능이 저하될 때
                             발생하고 특히 면역이 억제된 경우에는 더욱 심한 증상이 나타난다5). 다시 활성화 된
                             대상포진 바이러스에 의한 출혈성 염증이 척수 후근 및 후근신경절과 말초신경, 배측신경근,
                             척수까지 파급되어 Wallerian 변성과 섬유화, 세포 침식 등을 일으키며 신경재생에
                             의한 신경종 때문에 자발적인 이소성 흥분파(ectopic discharge)를 발생시키는
                             말초적 기전과 침해성 C 섬유의 활성도의 증가에 의한 척수 후각의 흥분성의 증가, 억제
                             중간신경원의 퇴화에 의한 탈억제기전 및 큰유수 A-beta 섬유가 비정상적으로 성장하여
                             정상 종착지인 척수 후각의 제 3분절에서 위축 퇴화된 제 2분절로 자라서 축삭-수상돌기
                             시납스(axodendritic synapse)를 형성하여 정상에서 무해한 자극에 통증을
                             유발하는 척수 후각의 구조적 재구성에 의한 중추신경계의 감작 때문에 부적절한 통증이
                             유발되게 된다8,9). 발생부위는 흉부가 50%이상이고 삼차신경 부위가 그 다음이며
                             이외에도 요부, 경부 등에 발생한다1,6). .
PHN의 치료는 대상포진 초기에
                             적극적인 치료로 신경통으로 이환되는 것을 막는 것이 가장 중요하다. 대상포진이 발생하였을
                             때 항 바이러스 제재를 조기에 투여하거나 교감신경차단술을 예방적으로 시행하면 PHN의
                             발생을 예방할 수 있다고 하며10,11) PHN으로 이환된 환자에게는
                             amitriptyline, imipramine, doxepine 등의 항우울제가 주로
                             사용되는데 이는 중추신경계의 연접부에서 serotonine(5HT) 과
                             norepinephrine(NE)의 재흡수를 억제하여 진통작용을 나타내며 지속적인 통증이나
                             난절통(lancinating pain)에 효과가 좋다는 보고가 있다7). 항경련제로는
                             carbamazepine, phenytoine, sodium valporate,
                             gabapentin 등이 PHN의 치료에 사용되고 있으며 12,13) 그 외에도
                             국소도포제로는 lidocaine 연고와 capsaicin 연고가 있는데 이중
                             capsaicin은 red chili pepper(칠레 고추)에서 추출한 것으로 처음
                             도포하면 C섬유의 말초 종말에 작용하여 substance P를 유리시켜 24시간 작열통과
                             통각과민을 유발하나, 반복해서 도포하면 C 섬유를 비활성화 시켜 진통작용을
                             나타낸다14,15). 그 외에도 acupuncture, TENS, iontoporesis
                             등이 치료에 효과가 있다고 하며 통증클리닉에서 많이 시행하는 성상신경절 차단술,
                             경막외신경차단술, 신경근 차단술, 교감신경차단술 등도 효과가 있다고 보고되고
                             있다6,11). 또 외과적인 치료방법으로 DREZ(dorsal root entry zone
                             lesion) 등이 보고되었으나 운동장애 등의 합병증이 발생할 수 있고 다른 치료방법에
                             비해서 더 나은 치료효과는 기대할 수 없다고 한다16).
본 환자는 여러 가지
                             약물요법과 신경 차단술을 시행받은 후 좌측 제 8흉추에서 제 10 흉추 사이의 피부분절에
                             넓게 분포되던 병소부위의 통증은 소실되었으나 늑골하방에 타원형으로 약 7 x 4 cm2
                             넓이만큼의 병변이 남아서 여전히 이질통과 난절통을 호소하였다. 몇 차례의 국소마취제 주사
                             후 통증이 소실됨을 확인하고 피부 절제술을 시행한 결과 장기간 통증의 소실을 볼 수
                             있었다. 피부 절제술로 대상포진 후 신경통을 치료하였다는 보고는 매우 드물어 1949년과
                             1962년에 Browder17)와 Tidall에 의한 보고18)만 있을 뿐이며 그 후에
                             보고된 바는 없다. 그러나 만약 통증을 호소하는 부위가 본 증례처럼 비교적 좁은 부위로
                             한정된다면 피부 절제술도 효과가 있는 한가지 치료방법으로 사료되기에 문헌적 고찰과 함께
                             보고하는 바이다.


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                             423.


Fig.1. This figure shows
                             severe allodynic site in subcostal
                             area
Fig.2. This figure shows after
                             skin excision.

 대상포진과 대상포진 후 통증



대상포진 후 신경통은
                             대상포진이 걸린후 병은 나았는데 통증이 더 심해지는 병으로 우리병원에서 흔히 볼수있는
                             엄청난 통증을 호소하는 병중의 하나이다.
삼차신경통 암성 통증과 더불어 가장심한
                             통증을 호소하는 병으로 흔히 분만시 통증은 저리 가라 라고 표현하시는 분이 많다 자살을
                             시도하는 분도 많았고 일상생활을 할수 없음은 물론 삶의 의욕도 없이 무력해지고 우울증까지
                             오는 병이다. 이렇게 살아서는 뭐하느냐 차라리 죽고싶다는 표현을 자주 하신다.
                             
대상포진의 통증도 굉장해서 잠을 못주무시는 분이 많고 옷에 닿는 부위가 통증이
                             심해서 집에서는 옷을 벗고 계시는 경우가 대부분이다. 보통 2주정도 지나면 통증의 사라지고
                             피부에 생긴 물집이 가라않지만 가끔 물집이 가라않고 피부가 깨끗히 나았는데도 통증이 계속
                             되거나 더 심해지는경우에는 신경통을 의심할수 있다.
보통 급성피부 발진이 생긴 후
                             3개월이 지나도 통증이 지속되면 대상포진 후 통증이라고 하고 있다.
                             

대상포진은 수두 바이러스가 이미 감염되어 체내에 잠복하고 있던 사람에서
                             전신상태가 좋지 않거나 당뇨가 있거나 암이 있거나 스트레스를 심하게 오래 받는 경우 이
                             바이러스가 활성화 되어 피부에 국소적인 감염이 나타나는 것이 대상포진이다. 시기적으로
                             50세 이상에 많이 나타나며 60세 이후에는 대상포진 후 통증의 발생빈도가 증가한다고
                             하는데 요즘은 스트레스 생활습관의 변화 등으로 젊은 사람에게서 대상포진이 발생이 많이 되고
                             있어 스트레스가 만병의 원인이라는 말이 맞는것 같다 .

증상으로는 피부발진이
                             나타나기 수일 전에 가려움, 얼얼한 느낌, 작열통(타는 듯한), 천자통(찌르는 듯한),
                             전격통(전기 충격 같은) 등이 나타나며 피부에 물집이 생기기전까지는 병명을 잘 모르는
                             경우도 많다 아주 드물게 피부 발진이 없이 통증만 나타나는 경우도 보고되고 있다 .
                             피부발진은 염증이 일어난 부위를따라 띠모양으로 나타나며, 보통 몸의 한쪽에 나타난다 .
                             처음에는 붉은 반점위에 군집한 수포가 생기며 이들은 약 3일이 경과하면 수포가 노란색의
                             농이 들어있는 농포로 변하고 다시 7-10일째가 되면 농포는 딱지 같은 가피로 된다.
                             수포의 일부는 터지지 않고 그대로 마르고, 일부는 출혈성 또는 괴사성으로 되며 악성 질환을
                             앓고 있는 사람의 경우에는 큰 수포를 만들기도 한다. 평균 발진기간은 2-3주일이다.
                             가슴에 가장 많이 나타나나 엉덩이에서 다리까지 나타나는 경우도 있고 얼굴에 나타나는
                             경우에는 실명 안면신경 마비등의 합병증이 가장 많다고 한다.


대상포진
                             후 통증의 빈도는 1개월까지 지속되는 경우는 9-14.4% 정도가 되고, 이들 중
                             3개월까지 가는 경우는 35-55%가량 되며, 1년 후에는 22-33%가 통증으로 고생하게
                             된다. Watson 등은 1년까지 아픈 사람이 대상포진 환자의 3%가 된다고 하였으며,
                             3개월 이후까지 통증이 지속되었던 환자 91명을 대상으로 평균 3년(3개월에서 12년)간
                             관찰한 결과 52명(56%)의 환자에서 통증이 없어졌거나 통증이 있어도 별문제 없이 지낼
                             수 있게 되었다. 이 52명의 환자들 중 과반수가 처음 진찰할 당시 이미 1년 이상
                             대상포진 후 통증을 앓고 있었다. 이 사실은 아무리 오래된 대상포진 후 통증환자라도 시간이
                             지나면 점차로 통증의 정도가 개선된다는 사실을 말해주는 것이지만 치료가 빠를수록 통증이
                             빨리 소실된다. 그들은 또 예후의 좋고 나쁨이 나이, 성별, 신체부위와는 관련이 없다고
                             하였다. 그러나 이들은 더 오래 앓은 환자일수록 처음 진찰할 당시에 더 심하고,
                             치료노력에도 불구하고 더 악화되는 것처럼 보인다고 하였다.
가장 잘 발생하는 부위를
                             보면 흉부와 삼차신경의 안면신경분포 부위(이마와 머리)인데 신체의 어느 부위에도 발생할 수
                             있다. 3:2의 비율로 여자에서 더 발생빈도가 높다.


대상포진의
                             치료는 대상포진 초기에 적극적인 치료로 신경통으로 진행되는 것을 막는 것이 가장 중요하다.
                             대상포진이 발생하였을 때 항 바이러스 제재를 조기에 투여하거나 교감신경차단술을 예방적으로
                             시행하면 신경통으로의 발생을 예방할 수 있다 .

대상포진후 신경통 환자는
                             보통 사용되는 소염진통제로는 효과가 없는 경우가 대부분이다. 심지어는 마약을 사용해도
                             통증이 계속되기 때문에 우울증 치료제나 경련을 멈추게 하는 항경련제를 사용해야 통증이
                             감소한다. 그러나 이런 약물들은 졸림, 소변의 장애, 저혈압, 심장기능 장애, 의식장애,
                             백혈구의 감소 등 부작용이 많기 때문에 장기간 사용할 때는 항상 부작용에 주의를 기울여야
                             한다.
연고중에는 국소마취제인 lidocaine 연고와 칠레산 고추가루로 만든
                             capsaicin 연고가 있는데 이중 capsaicin은 처음 2,3일간은 바른 부위에
                             통증이 너무 심하지만 반복해서 바른경우 진통작용을 나타낸다. 그외에도 전기침자극같은
                             물리치료가 효과가 있다는 보고도 있다.

저의 병원에서는 대상포진이나 신경통
                             환자의 통증은 너무 심하기 때문에 약물치료와 함꼐 통증클리닉에서 신경치료술을 시행하는 것이
                             가장 빠르고 좋은 치료방법이다. 통증클리닉에서 많이 시행하는 성상신경절 차단술은 대상포진후
                             신경통을 예방하는 효과가 있고 이외에도, 경막외신경차단술, 신경근 차단술, 교감신경차단술
                             등의 치료 방법이 있으며 이중 흉부 교감신경 차단술은 왠만한 통증은 바로 없애는 효과를 볼
                             수 있다. 또 외과적인 치료방법으로 DREZ(dorsal root entry zone
                             lesion) 등이 보고되었으나 운동장애 등의 합병증이 발생할 수 있고 다른 치료방법에
                             비해서 더 나은 치료효과는 기대할 수 없다고 한다. 그외에도 비타민 C나 B12 정맥주사가
                             신경통이나 합병증의 회복에 도음을 주기때문에 병원에 오시면 정맥주사를 맞으시고 또 집에서
                             비타민C를 드시도록 권장해서 많은 좋은 효과를 볼수있다

최근에 도입된 고주파
                             열치료기인 인디바를 사용해서 대상포진이 신경통으로 진행하는것을 방지하는데 아주 좋은 효과를
                             얻었으며 또 신경통이 온 환자에게도 좋은 통증감소 및 치료효과를 볼수있었다
                             

인디바 ‘유전 가온형 치료기’로 생체전류의 선두

세계 최초
                             고주파수술기 개발해 통증 피부, 비만, 등 치료에 활용

인디바의 ‘유전
                             가온형 치료기’ ⓒ 메디팜뉴스
스페인의 물리학자 호세 칼벳에 의해 개발된 인디바의
                             ‘RF(radio frequency)유전 가온형 치료기’가 생체전류의 신기술로 급부상하고
                             있다.

이 기기는 세계 최초로 고주파 수술기를 개발한 인디바의 성과로, 현재
                             대상포진후 신경통 등 통증치료와 피부치료, 비만, 두피 등 다양한 분야에서 치료기기로
                             활용되고 있다.

RF 유전 가온형 치료기는 고주파 에너지를 신체조직에
                             투과시키고 전극간에 생체열을 발생시켜 전체적으로 체온을 3~5℃, 부분적으로는 7℃까지
                             상승시키는 효과를 보인다.

또, 치료 모드가 2가지 형태로 분리돼 더욱
                             효과를 발휘하며, 조직 손상을 초래하지 않아 안전하고 효과적인 방법으로 알려져 있다.
                             

특히 세계최초로 고주파 수술기를 개발한 호세 칼벳은 이 시스템으로
                             노벨물리학상 후보에 3번 등재돼 관련업계의 주목을 받고 있다.

인디바의 유전
                             가온형 치료기는 수술을 하지 않고 피부 세포를 되돌려 피부와 관련된 분야에서도 유용하게
                             쓰이고 있다. 특히 이 기기는 피부에 접촉된 도자와 반대전극 사이 조직의 중앙으로부터
                             생체열이 발생하는 것을 이용해 미용적인 문제와 원인을 제거할 수 있다고 한다.
                             

또, 피부조직의 깊숙한 곳까지 고주파 에너지가 쉽게 전달돼, 손상된 근육이나
                             신경세포의 재생을 촉진시켜 통증을 없애고, 경직된 결절 덩어리를 빠르게 재생시키고
                             엘라스틴, 콜라겐 섬유를 재생시키기도 한다.

뿐만 아니라 특정 지방세포에
                             작용해 정맥 혈액순환을 활성화하는 등으로 유산소 운동의 5배가 넘는 효과를 보이고 있어
                             비만 치료에도 많이 쓰이고 있다.

이밖에도 EU에서 인정한 유일한 탈모개선
                             치료기로 알려져있고 산후 우울증 개선, 배앓이 통증감소 등으로 산후웰빙 프로그램으로도
                             활용되고 있다.

인디바의 유전 가온형 치료기는 피부, 비만 등에서 많이
                             쓰이고 있지만 최근에는 당뇨 합병증 환자들도 치료할 수 있을만큼 만성통증의 치료에까지
                             치료의 범위가 확대되고 있는 추세이다.

인디바의 관계자에 따르면 ＂인디바의
                             프로그램으로 병행치료를 할 경우, 당뇨 합병증으로 인한 족부 괴저병 환자들이 겪는 고통 중
                             하나인 절단 수술을 하지 않아도 된다＂고 한다.

이어 인디바측은 ＂매년
                             절단수술로 발생하는 약 10만명의 장애를 예방할 수 있을 것＂이라며 기대감을 내비쳤다.
                             

이처럼 생체전류를 이용해 치료를 하는 인디바의 유전 가온형 치료기가 미용은
                             물론, 의학과 관련된 질병에도 효과를 보이고 있어 관련업계와 의료계의 관심이 집중되고
                             있다.

 대상포진과 대상포진후 신경통의 치료

Management of Herpes
                             Zoster (Shingles) and Postherpetic
                             Neuralgia
SETH JOHN STANKUS, MAJ, MC,
                             USA,
MICHAEL DLUGOPOLSKI, MAJ, MC, USA,
                             and
DEBORAH PACKER, MAJ, MC, USA
Eisenhower
                             Army Medical Center, Fort Gordon, Georgia A
                             patient information handout on
                             shingles,


대상포진과 대상포진후 신경통은 어렸을때 우리몸에
                             들어와서 전혀 활동을 하지 않고 가만히있던(잠복기) 수두 바이러스가 성인이 되면서 다시
                             활동을 시작하면서 생기는 병이다.
수두는 어린이에 주로 발생하나 대상포진은 나이가
                             들수록 많이 발생한다 특히 염증, 항암요법, 종양, 스테로이드 사용, 그리고 과도한
                             스트레스를 받는 경우 처럼 면역기능이 떨어진 경우에 발생을 많이 하게 되며 또 이런경우에
                             더 심한 합병증을 남긴다. 척수신경 후근에 잠복해 있던 바이러스가 어떤 자극에 의해서
                             활동을 시작하면 특징적인 피부 에 물집이 생기고 통증이 생기는 대상포진이 시작되는것이다
                             
불에 데이는 듯한 통증(화상성 통증)과 물집이 며칠간 계속되다가 사라지지만 물집이
                             사라진뒤에도 몇개월간 통증은 계속 더심해지는경우가 있는데 이곳이 바로 대상포진의 후유증인
                             대상포진후 신경통이다

대상포진은 항바이러스제인acyclovir나
                             famciclovir, valacyclovir 등으로 치료를 시작하는데 물집 발생
                             72시간이내에 투여를 시작해야만 가장 좋은 치료 효과를 볼수 있으며 그외에도 스테로이드
                             호르몬제나 진통소염제, 항생제를 증상에 따라 투여한다.
우리 몸 어디엔 침범 할
                             수있으나 눈에 침범할경우에는 가장 심한 합병증을 나타 낼수 있기 때문에 안과진찰이
                             필수이다. 오죽하면 다른 대상포진은 분류가 되지 않지만 눈에 침범하는 대상포진은 따로
                             분류해 놓았겠는가? 눈에 침범하는 경우는 통증도 아주 심하고 또 시력장애 등의 후유증을
                             많이남기기 때문에 아주 주의를 하고 잘 치료를 받아야 한다.

대상포진후
                             신경통에는 마약을 사용할수도 있고 신경병적 통증의 증상을 나타낼경우에는 항우울제나 항경련제
                             등의 사용도 고려하여야 한다. 이외에도 캡사이신이나 리도카인 패치 등을 사용할수 있으며
                             경막에 신경치료, 성상신경치료 등의 신경치료도 많은 도움이 될수 있다
                             1,2)

대상포진은 수두바이러스가 다시 활동을 시작해서 오는 질병으로 수두와는
                             
달리 인구의 10-20%정도가 걸린다고 한다
나이가 많을수록 발생이 증가하며
                             50세 이상인경우에 10년마다 2배씩 발생이 증가한다. 15세 이하의 청소년엔 거의
                             발생하지 않으며 최근연구에 의하면 55세 이상의 인구는 8%이나 그 중 대상포진에 걸린
                             환자수는 30%라고 한다

나이가 들면서 면역력이 떨어지기 때문에
                             수두바이러스가 다시 활동을 시작하는것이며 에이즈나 암환자 스테로이드 장기복용자,
                             항암요법이나 방사선치료를 받는 환자에서 그 발생 위험이 최대 15배 이상 크나 대상포진
                             자체가 에이즈나 암의 발생을 증가시키지는 않는다. 그러니 대상포진이 생긴경우 잠복되있는
                             암이 있을수있으므로 자세한 관찰을요한다

흑인은 백인의 1/4에 불과할정도로
                             백인보다 발생이 적으며 포진바이러스가 전염력이 높지는
않지만 면역력이 없는 가족 특히
                             2개월이하의 어린이에게 전파될 확률은 15%정도라고하고 대상포진 환자중 20%가 신경통으로
                             발전된다고한다 3,4,5)

대상포진후 신경통이 생기는데는 나이가 가장 중요한
                             요소이며 50세 이상에서는 젊은사람보다 15배 이상 위험도가 증가한다고 한다 신경통의
                             또다른 위험은 눈주위에 발생하는 안와 포진으로 눈주위에 통증이 있거나 면역력이 낮은
                             사람에게서 발생이 많다고 한다 6)

병태 생리학

수두 바이러스는
                             전염력이 센 DNA 바이러스로 수두는 면역력이 약한 어린이에게 주로 발생하고 바이러스가
                             처음 감염되면 척수신경 후궁에 침범을하게 된다. 어떻게 여기에 침범을 하는지
침범후
                             주위 신경이나 주위 조직에 어떤 작용을 하는지는 알려져있지 않다. 혈액검사상 양성인
                             환자들의 대부분에서 삼차신경의 기시부인 삼차신경절에서 수두바이러스가 발견된다.
                             


바이러스는 처음 감염후 수두바이러스 특이 면역계에 의해 잠복기 상태로
                             수십년간 잠복기 상태로 있다가 그 면역계가 힘이 약해지면 활성화된 바이러스가 감각신경
                             쪽으로 옮겨와서 신경줄기를 따라 통증과 수포를 발생시키기 시작한다

대상포진후
                             신경통의 병태생리에 대해서는 잘 알려져있지 않으나 척수신경의 신경절과 후근, 감각 신경이
                             손상을 입는다고 한다 7,8,9)


임상증상

전구증상으로
                             불에덴 듯한 통증, 감각이상(상처에 옷만스쳐도 통증을 느끼는 것), 가려움 증상 등이
                             물집이 생기기 하루 이틀전에 생기므로 처음에는 통증의 원인을 밝히기가 어렵다
                             

전구증상이 일어난 후에 특징적인 피부 수포가 생기기 시작하는데 마치 띠처럼
                             조금만 유두같은 수포들이 신경분포를 따라 생기므로 대상포진이라한다. 수포들은 통증이 심하며
                             불안한 느낌이나 몸살같은 전신증상을 동반한다10). 통증은 환자들이 가장 많이 호소하는
                             증상으로 불에 덴듯한 혹은 찔린듯한 특징을 가지고있으며 잠을 못자게하며 상당히 오래
                             지속된다. 우리 몸의 여러부위에 대상포진이 생길수있지만 제 5,6 흉추신경(젖꼭지바로
                             아래) 에 가장많이 발생한다. 머리쪽으로는 삼차신경의 1분지인 안와 부위이며 심할경우
                             실명에 이르게 한다 아주심한경우 20군데 이상의 발진이 전신적으로 생기며 전신 바이러스
                             감염(viremia) 으로 내장이나 신경계까지 침범을하며 1/7 에서 사망하기도한다
                             

안과적 부작용은 삼차신경 안와 분지에 대상포진이 생긴 경우 약 반에서
                             나타난다 결막염
각막염 홍체염 등이 생기며 다른 뇌신경까지침범하게 되면 안구의
                             운동장애까지 발생할수있다11).


대상포진은 보통 2주면 저절로 낫는
                             피부병이다 그러나 대상포진이 의사에게나 환자에게 이렇게 중요한 이유는 대상포진후
                             신경통이라는 가장 심한 부작용을 남기기 때문이다
통증이 1개월 이상 지속되던지 수포가
                             사라진후에도 3개월이상 통증이 있는경우를 대상포진후 신경통이라 하며 이런 환자들은 계속되는
                             극심한 화상성 통증 송곳으로 찌르는 통증을 호소하게 된다 또 옷이 스치거나, 이불이 닿거나
                             바람이 부는 통증이 아닌 자극에도 통증을 호소 하게 된다

대상포진후 신경통은
                             시간 지나면 줄어드는 경우도 많지만 10%정도에서는 평생을 통증으로 고생하게 된다 빠른
                             진단과 빠른 치료가 중요한 이유가 여기에 있다

대상포진의
                             치료

대상포진의 치료원칙은

1)급성 바이러스 염증을 치료한다
                             
2)대상포진의 급성 통증을 치료한다
3)대상포진후 신경통으로 가는 것을
                             방지하는 것이다

항바이러스제, 스테로이드, 기타 보조적인 약물과 신경치료,
                             면역증강요법 등을 개인에 맞게 사용함으로써 좋은 치료효과를 기대하는것이다
                             

항바이러스제

항바이러스제는 수포가생긴후 72시간 이내에
                             투여하여야 수포를 빨리 낫게하고 새로운 수포가 생기지 않게하고 통증을 감소시키는 효과를
                             볼수가 있다

항바이러스제가 대상포진후 신경통을 감소시키는지는 잘 알려져있지
                             않다. 아시크로바가 신경통의 발생을 감소시칸다는 보고도 있으며 valacyclovir 나
                             famciclovir 같은 새로운 항바이러스제도 그정도의 효과가 있을것으로 기대되고있다
                             아시크로바의 단점은 생체 활성도가 낮다는것이며 심한경우 하루 5번정도 복용을 해야한다
                             아시크로바는 DNA polymerase inhibitor 로서 보통 경구투여를하며 심한
                             면역기능 손상환자나 경구투여가 불가능
한 환자에게는 정맥투여하는 방법도 있다
                             Valacyclovirsms 아시크로바와 유사한 약물로 하루 3번 투여하며 이시크로바와
                             비교해서 대상포진의 통증을 좀더 감소시킨다고한다. Famciclovir 는 다른약제보다
                             반감기가 길어서 하루 3번 투여하는데 가격이 비싼게 흠이다. 항바이러스제의 선택은 가격이나
                             증상에 따라 환자에 맞게 선택하여야한다. 가장큰 부작용은 구토증 두통 어지러움
                             복통이다

TABLE 1
Treatment Options for
                             Herpes Zoster
                             
--------------------------------------------------------------------------------

Medication
--------------------------------------------------------------------------------
Dosage
--------------------------------------------------------------------------------
Average
                             cost
                             (generic)*
--------------------------------------------------------------------------------

Acyclovir
                             (Zovirax)† 800 mg orally five times daily for 7 to
                             10 days
10 mg per kg IV every 8 hours for 7 to
                             10 days‡ $174 to 248 (129 to 200)
Famciclovir
                             (Famvir)† 500 mg orally three times daily for 7
                             days 140
Valacyclovir (Valtrex)† 1,000 mg
                             orally three times daily for 7 days 84
                             
Prednisone (Deltasone) 30 mg orally twice
                             daily on days 1 through 7; then 15 mg twice daily
                             on days 8 through
14; then 7.5 mg twice daily
                             on days 15 through 21 2 (2 to 4) for days 1
                             through 7
2 (1 to 3) for days 8 through 14
1
                             (1 to 2) for days 15 to 21
                             

--------------------------------------------------------------------------------


스테로이드

대상포진에
                             그 임상효과가 논란이 많음에도 불구하고 스테로이드 경구투여가 많이 사용되고있다.
                             acyclovir 와 prednisone 을 같이 투여할경우 대상포진의 통증을
                             감소시킨다고하며 이는 감염된신경의 손상을 감소시킴으로서 신경염의 발생이 감소하기
                             때문이라고한다 다른 연구에서는 스테로이드 치료가 대상포진후 신경통을 예방하는 효과가 있다고
                             하나 다른 논문에서는 효과가 없다고 한다 15,18)

스테로이드 사용이 가능한
                             경우에 이약과 다른 보조제를 같이 사용하면 통증을 감소시키는 데는 확실히 효과가 있지만
                             대상포진후 신경통을 예방하는가는 아직 정확히 알려져있지 않다. 스테로이드가 면역억제 작용이
                             있기 때문에 신경통의 위험이 높은 50세 이상의 환자에서만 사용해야한다고 주장하는
                             사람도있다

소염진통제

통증이 별로 없는 환자도 있고 아주 극심한
                             통증을 호소하는 환자가 있기 때문에 환자에 따라서 진통제의 사용을 달리 해야한다. 아주
                             극심한 통증을 호소하는 환자에는 마약성 진통제의 사용을 고려해야한다. 아플때마다
                             투여하기보다는 정해진시간에 규칙적인 투여가 더 좋은 효과를 얻을수 있다
                             

CAPSAICIN 연고
calamin 연고를 사용하여 통증이나
                             가려움증을 감소시킬수가 있고 칠레산 고추의 매운맛을 내는 성분인 capsaicin 연고는
                             대상포진후 신경통 치료에 FDA 공인을 얻은 치료제이다
대상포진후 신경통의 치료에서
                             비교군에 비해서 효과가 좋은것으로 되어있으나 다른치료제보다 효과가 뛰어나다는 결과는 없다
                             

근육이나 조직이 손상을 받으면 그 부위에서 통증을 유발하는 substance
                             P 라는 신경전달물질이 나오는데 capsaicin 연고를 피부에 발라도 똑같은 물질이
                             나오기때문에 그부위에 화상성 통증이 나타나게 된다. 며칠지나면서 Substanc p가 다
                             나와서 소실되기 때문에 진통효과를 얻게 되며 하루에 3-5회 통증부위에 바르게 된다.
                             환자에게 이 연고를 바르면 처음 하루에서 3-4일 까지는 통증이 더 심해질것이라는 것과
                             눈이나 기타 다른부위에 닿지않도록 교육을 시켜야한다

리도카인 패치도 유용한
                             치료방법으로 통증치료에 효과가 좋으나 효과가 4-12시간으로 짧다는 단점이
                             있다

아세트아미노펜 등의 진통소염제는 대상포진후 신경통에 그다지 효과가 좋지
                             않은것으로 알려져있으나 마약성진통제와 같이 사용할경우 그진통작용을 강화시키기 때문에 도움이
                             될수있다



항우울제, 항경련제

항우울제나 항경련제를
                             적은 용량을 사용할경우 대상포진후 신경통의 통증을 감소시킨다
대상포진후 신경통의
                             신경병적 통증에 도움이 된다 그러나 효과가 빨리 나타나지 않기 때문에 최소 3개월 이상을
                             복용해야 진통효과를 볼수있다 또 졸림 입마름 저혈압 소변장애 등의 부작용이 나타날수 있기
                             때문에 주의를 해야한다


신경치료

이외에도 통증클리닉에서
                             많이 사용되는 치료법인 성상신경차단술, 경부경막외신경치료, 통증유발점주사,
                             흉부교감신경차단술과 고주파치료(심부 온열치료)등은 통증감소, 완치, 신경통 예방등에 아주
                             효과가 좋은것으로 되었다 . 이외에도 tens 같은 물리치료도 도움이 된다
                             





눈에 침범한 대상포진

이경우에는
                             항바이러스제와 스테로이드를 같이 사용하게 된다. 대부분이 환자들은 후유증을 남기지 않지만
                             그래도 많은 환자들이 심한 안구통과 시력을 잃는 등의 심한 합병증을 남기게 되므로 안과적인
                             치료를 병행해야한다


예방

적절한 치료가 대상포진을
                             예방할수있다 수두바이러스를 가지고 있는 사람에 비해서 대상포진에 걸리는 사람은 적다는것은
                             적당한 면역력을 유지시켜준다면 대상포진바이러스의 활성화를 방지할수있다는 뜻이다 모든
                             질병에서 마찬가지겠지만 적당한운동, 스트레스해소, 충분한 영양섭취, 금연과 금주 등이
                             대상포진의 예방에 아주 중요한 역활을 한다
비타민 C의 정기적인 복용도 예방에 아주
                             좋은 효과가 있다
수두 백신이 노인에서 대상포진의 발생을 억제시키거나
                             감소시켜준다고한다


TABLE 2
Treatment Options
                             for Postherpetic Neuralgia*
                             
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Medication
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Dosage
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Topical
                             agents
Capsaicin cream (Zostrix) Apply to
                             affected area three to five times daily.
                             
Lidocaine (Xylocaine) patch Apply to affected
                             area every 4 to 12 hours as needed.
Tricyclic
                             antidepressants
Amitriptyline (Elavil) 0 to 25
                             mg orally at bedtime; increase dosage by 25 mg
                             every 2 to 4 weeks until response
is adequate,
                             or to maximum dosage of 150 mg per day.
                             
Nortriptyline (Pamelor) 0 to 25 mg orally at
                             bedtime; increase dosage by 25 mg every 2 to 4
                             weeks until response
is adequate, or to maximum
                             dosage of 125 mg per day.
Imipramine
                             (Tofranil) 25 mg orally at bedtime; increase
                             dosage by 25 mg every 2 to 4 weeks until response
                             
is adequate, or to maximum dosage of 150 mg
                             per day.
Desipramine (Norpramin) 25 mg orally
                             at bedtime; increase dosage by 25 mg every 2 to 4
                             weeks until response
is adequate, or to
                             maximum dosage of 150 mg per day.
                             
Anticonvulsants
Phenytoin (Dilantin) 100
                             to 300 mg orally at bedtime; increase dosage until
                             response is adequate or blood drug
level is 10
                             to 20 µg per mL (40 to 80 µmol per L).
                             
Carbamazepine (Tegretol) 100 mg orally at
                             bedtime; increase dosage by 100 mg every 3 days
                             until dosage is 200 mg
three times daily,
                             response is adequate or blood drug level is 6 to12
                             µg per mL (25.4 to 50.8 µmol per L).
                             
Gabapentin (Neurontin) 100 to 300 mg orally at
                             bedtime; increase dosage by 100 to 300 mg every 3
                             days until
dosage is 300 to 900 mg three times
                             daily or response is adequate. (Drug levels for
                             clinical use are not
available.)
                             


저자

SETH JOHN STANKUS, MAJ, MC,
                             USA,
is chief of neurology and staff family
                             physician at Eisenhower Army Medical Center, Fort
                             Gordon, Ga. Dr.
Stankus received a doctor of